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骨質(zhì)疏松常規(guī)用藥
原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷與治療
來源: 中國老年學(xué)雜志 作者:陳奇盛 瀏覽:
發(fā)布時(shí)間:2009/8/20 9:36:00
隨著人口老齡化問題的出現(xiàn),
骨質(zhì)疏松
(OP)逐漸受到社會各界關(guān)注。西方國家中老年人發(fā)病率較高,醫(yī)生對此病診治的研究已有半個(gè)世紀(jì)的歷史。我國從80年代初開始重視對此病的診治研究,目前估計(jì)患病人數(shù)已達(dá)8 800萬左右,約占老齡人口的1/3,且有進(jìn)一步增長趨勢。
1 OP的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)
OP的危險(xiǎn)因素包括可控和不可控因素,其中前者包括人種(白人種和黃人種患OP的危險(xiǎn)高于黑人種)、老齡、女性絕經(jīng)和母系家族史,后者包括低體重、藥物(皮質(zhì)激素等)、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣缺乏、維生素D缺乏(光照少或攝入少)和患影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(引起繼發(fā)性O(shè)P)。疼痛、脊柱變形和脆性
骨折
是OP最典型的臨床表現(xiàn)。許多OP患者早期常無明顯的自覺癥狀,往往在骨折發(fā)生后,經(jīng)X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有OP改變。
2 OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1 脆性骨折 是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn),所以有脆性骨折病史即可診斷OP。
2.2 骨密度(BMD)測定 BMD是目前診斷OP、預(yù)測OP性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。BMD僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BMD有關(guān),若同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會增加骨折的危險(xiǎn)性。雙能X線吸收法是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)。其他BMD檢查方法還有傳統(tǒng)的X線攝片、單光子和單能X線吸收測量法(SPA)、雙能光子和雙能X線吸收測量法(DPA)、定量CT法(QCT)、顯微CT、定量磁共振(QMR)
和定
量超聲檢查法(QUS)等。傳統(tǒng)的X線攝片應(yīng)用很早,且有簡便、經(jīng)濟(jì)、易于實(shí)行等優(yōu)點(diǎn),但無早期診斷價(jià)值。SPA是最早具有定量數(shù)據(jù)的方法,但其測定準(zhǔn)確性受脂肪影響。DPA性能先進(jìn)、全自動化程度高、精確度和準(zhǔn)確性高且掃描時(shí)間短、輻射性小,可測量腰椎、股骨近端、全身骨或任意骨的BMD及脂肪組織含量,已成為BMD測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。QCT的主要優(yōu)點(diǎn)是測量松質(zhì)骨真正的體積密度,其不足之處為輻射劑量高、設(shè)備要求高、檢測費(fèi)用高和質(zhì)控不完善。顯微CT可測量骨的細(xì)微結(jié)構(gòu),如對感興趣區(qū)的骨小梁形態(tài)、厚度和幾何構(gòu)架等因素加以分析,使BMD測定的研究更具形態(tài)化。雖然這種測量有助于對骨結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步研究,但放射線劑量較大,故目前多用于標(biāo)本的測量。QUS是無輻射的BMD測定方法,對OP診斷也有參考價(jià)值,且經(jīng)濟(jì)、方便,更適于篩查。QMR可通過弛豫的參數(shù)來評估BMD;但由于MRI的高昂費(fèi)用限制了其應(yīng)用,目前僅處于研究階段。
2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前我國參照WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),基于DPA,BMD值<同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)為正常;1~2.4 SD為骨量低下;≥2.5 SD為OP。現(xiàn)也常用T值表示,即T值≥-1.0為正常,-1.0<T值<-2.5為骨量低下,T值≤-2.5為OP。BMD降低程度符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重OP。
3 實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測血、尿常規(guī),肝、腎功能、血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶(ALP)、性激素和其他項(xiàng)目如25羥化維生素D3和甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇和療效觀察需要,可分別選擇下列有關(guān)骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo),包括骨形成和骨吸收指標(biāo)。這類指標(biāo)有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率、老年婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)性評估,病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評估。血清鈣和磷及空腹2或24 h的尿鈣和磷定量。血清ALP,有條件可測骨鈣素(OC)、25羥化維生素D3和1,25雙羥維生素D3、骨源性堿性磷酸酶(BALP),Ⅰ型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(CINP)、空腹或2 h的尿鈣/肌酐比值,或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及Ⅰ型膠原C端肽(SCTX),尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(dPyr),尿Ⅰ型膠原C端肽(UCTX)和N端肽(UNTX)等。
4 OP的預(yù)防及治療
目前各種治療OP的方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復(fù),但不能使斷裂的骨小梁再連接,因此OP的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí),更重要。
4.1 OP的預(yù)防 (1)調(diào)整生活方式。①富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食;②注意適當(dāng)戶外活動,有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療;③避免嗜煙和酗酒,慎用影響骨代謝的藥物等;④采取防止跌倒的各種措施:如注意增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物,自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)。(2)骨健康基本補(bǔ)充劑。①鈣劑:我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量,如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1 000 mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg,故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500~600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失,改善骨礦化,也常與其他治療OP藥物合用以提高療效。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗OP藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。②VitD及其代謝物:有利于鈣在胃腸道的吸收。VitD缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),增加骨的吸收,可引起或加重OP。成年人推薦劑量200 U(5 μg)/d,老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有VitD缺乏,故推薦劑量為400 ~800 IU(10 ~20 μg)/d。有研究表明補(bǔ)充VitD能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低跌倒的危險(xiǎn),進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人更適宜選用活性VitD,必須在OP專科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。骨化三醇劑量為0.25~0.5 μg/d;α骨化醇為0.25~1 μg/d;25(OH)VitD320~40 μg /d,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異
和安
全性,定期監(jiān)測血鈣和尿鈣,酌情調(diào)整劑量。
4.2 OP的藥物治療 藥物治療的適應(yīng)證為已有OP(T值≤-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折,或已有骨量減少( -2.5<T值<-1.0)并伴有OP危險(xiǎn)因素者。
4.2.1 抗骨吸收藥物 (1)雙膦酸鹽類(BP):是一類與含鈣晶體有高度親和力的人工化合物,具有抑制溶解鈣結(jié)晶的作用。BP已成為目前用于防治以破骨細(xì)胞為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型OP的藥物之一。BP可以抑制骨吸收,選擇性吸附骨礦物質(zhì)表面,被破骨細(xì)胞吸收后干擾破骨細(xì)胞的多個(gè)生化過程。研究表明BP制劑包括阿倫膦酸鹽和利塞膦酸鹽,可明顯提高腰椎和髖部BMD,降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。其他雙膦酸鹽羥乙基雙膦酸鹽也可探索性地應(yīng)用。(2)降鈣素類:能抑制破骨細(xì)胞的生物活性,可預(yù)防骨量丟失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種:鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素,200 IU/d合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密鈣息)能降低OP患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛,對OP性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨
腫瘤
等疾病引起的骨痛均有效,因而是有疼痛癥狀的OP治療方案的首選。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。(3)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑:雷諾昔芬是非甾體類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,作為一種治療和預(yù)防OP的藥物,已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)上市,它能夠選擇性地阻斷雌激素受體構(gòu)象的改變,對不同組織的雌激素受體表現(xiàn)出不同的激動或抑制作用。在絕經(jīng)后的婦女骨骼作用上能夠表現(xiàn)類似雌激素的作用減少骨質(zhì)丟失,而同時(shí)卻抑制雌激素在乳腺上的作用而降低
乳腺癌
的發(fā)生,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑已經(jīng)作為抗OP的一線藥物,其療效和雌激素相似而無潛在乳腺、心臟副作用,研究證實(shí)能夠降低48%低BMD患者脊柱骨折的危險(xiǎn)性,并能降低80%雌激素受體陽性的侵襲性乳腺癌危險(xiǎn)性。盡管選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑確切的藥理作用機(jī)制不清楚,但是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑穩(wěn)定的效果以及對乳腺和心臟的良好保護(hù)作用,使其成為女性O(shè)P的良好選擇。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性,故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和長時(shí)間乘坐飛機(jī)期間禁用。雌激素類:此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低OP性骨折的發(fā)生危險(xiǎn),是防治絕經(jīng)后OP的有效措施。基于對激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評估,建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則:①適應(yīng)證:有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)和/或OP危險(xiǎn)因素的婦女,尤其提倡絕經(jīng)早期開始應(yīng)用,則受益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。②禁忌證:雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、
子宮內(nèi)膜癌
)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性
肝病
和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素,不加孕激素。有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑,以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激。③激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。④應(yīng)用最低有效劑量。⑤堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。⑥是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估。
4.2.2 促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺素(PTH)是參與骨代謝及骨轉(zhuǎn)換的重要激素之一,PTH(1~34)片段目前已成為重要的骨形成促進(jìn)劑,PTH與受體結(jié)合后,通過活化cAMP依賴的蛋白激酶A及鈣離子依賴的蛋白激酶C信號傳導(dǎo)途徑發(fā)揮生物作用。PTH(1~34)已經(jīng)被應(yīng)用在美國和歐洲的許多國家,以20 μg/d治療18個(gè)月,可增加脊柱BMD大約10%,降低65%脊椎骨折和53%非脊椎骨折,且能改善骨結(jié)構(gòu)。PTH(1~34)治療1個(gè)月,在骨及骨膜表面就形成新骨,且有潛在的增加骨直徑作用。hPTH新型制劑teriparatide已于2001年被FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后婦女和男性O(shè)P的治療。hPTH雖有廣闊應(yīng)用前景,但其作用機(jī)制,合理有效給藥時(shí)間、劑量、劑型及藥物對皮質(zhì)骨生物力學(xué)影響等方面,特別對老年患者的最小有效劑量、長期應(yīng)用的安全性、骨組織對hPTH的抵抗、與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用、連續(xù)注射和周期注射效果的比較、以及對內(nèi)源性hPTH分泌的影響等仍有待繼續(xù)深入研究。
4.2.3 其他藥物 ①中醫(yī)中藥:很多中藥具有明顯的抗OP作用,其中淫羊藿作為一種傳統(tǒng)中藥,具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋腎、祛
風(fēng)濕
之功效。朱志剛、鮑君杰等分別研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿總黃酮(HEF)、 蛇床子總香豆素的成份之一蛇床子素均發(fā)現(xiàn)其具有抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成,對預(yù)防和治療OP有重要意義。但以上中藥的抗OP作用仍需要進(jìn)一步研究和臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)其效果。②植物雌激素:尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對OP有效。
4.3 手術(shù)治療 目前因?qū)υ缙贠P認(rèn)識不足,未能及早預(yù)防及應(yīng)用抗OP藥物,仍有大量骨折發(fā)生,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PV)自1985年問世以來,1993年在美國進(jìn)行了首例手術(shù),該術(shù)適合于原發(fā)性O(shè)P性椎體壓縮骨折,其目的是通過骨水泥注入椎體,強(qiáng)化椎體,重建脊柱穩(wěn)定,減輕和消除椎體病變引起的疼痛,許多文獻(xiàn)證明PV具有安全性高、有效緩解疼痛、并發(fā)癥少、療程短、顯著改善生活質(zhì)量等諸多優(yōu)點(diǎn)。綜上所述,OP是一個(gè)具有顯著病理生理、社會心理和經(jīng)濟(jì)后果的骨骼疾病,其嚴(yán)重后果就是發(fā)生脆性骨折,大大增加了老年人的病殘率和死亡率。目前OP可用多種方法進(jìn)行檢查和診斷,如能及早預(yù)防和治療,將大大降低其病殘率和死亡率,因此OP的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)、更重要。
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